Protocol of maatwerk?

Evidence based medicine: “wie de schoen past trekke hem aan”!

clownStel de overheid besluit om iedere Nederlander schoenen te verstrekken. Uiteraard stelt de overheid een commissie in om te onderzoeken hoe dit het best kan worden uitgevoerd. De reguliere medici in die commissie zeggen: “We moeten dit wetenschappelijk aanpakken volgens de principes van Evidence Based Medicine”. Ze verzamelen talrijke gegevens en rekenen de gemiddelde schoenmaat uit voor een man en voor een vrouw. Hun advies luidt: mannen moeten schoenen worden verstrekt van maat 43 en vrouwen van 38,5.

Geen voet aan de grond met maatwerk

De alternatieve medici in de commissie zeggen: “Dat kan zo niet, je moet maatwerk verrichten. Bij elke nederlander moet je individueel kijken wat passend is”. Maar ze krijgen geen voet aan de grond. Hun advies is niet wetenschappelijk, het is veel te duur, het is niet te beheersen, niet te protocolliseren en juridisch niet af te timmeren. Bovendien deze alternatieve artsen hebben in de commissie geen macht. Ze worden slechts gedoogd en worden als lastig beschouwd.

De minister besluit om het advies van de reguliere artsen over te nemen. Op advies van een extreme groep reguliere artsen neemt ze ook maatregelen om de alternatieve artsen te beperken in hun bevoegdheden en mogelijkheden. Ze belast ze met extra BTW en veranderd de regels rond het register voor beroepen in de gezondheidszorg (BIG register) zodanig dat in de toekomst deze alternatieve artsen niet meer in het register kunnen worden ingeschreven.

Bent u gemiddeld?

gemiddeldHelaas is het bovenstaande niet ver bezijden de waarheid. Evidence Based Medicine (EBM) maakt gebruik van epidemiologisch onderzoek waarbij gekeken wordt bij grote groepen mensen welk middel of interventie voor de gemiddelde patiënt het meest oplevert. Maar de arts heeft nooit te maken met de statistisch gemiddelde patiënt en daarom is de vertaalslag naar wat het beste is voor de individuele patiënt die tegenover hem zit zo belangrijk.

De vader van de EBM, William Sackett, formuleerde het zo: “Evidence based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”.

Uit dit citaat blijkt dat de keuze voor een bepaalde behandeling niet alleen afhankelijk is van het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een methode. Het gaat steeds om dit bewijs in samenhang met de opvatting en ervaring van de behandelaar en de wens en mening van de patiënt.

Sackett was een voorstander van individueel maatwerk tegen de achtergrond van wetenschappelijk kennis en dan niet alleen de epidemiologie, maar ook kennis over de fysiologie en pathofysiologie. Kortweg: niet alleen statistiek maar ook gezond verstand en empathie!

Maar je ziet steeds meer dat in de praktijk onder het mom van EBM, protocollen worden opgesteld, die een bijna wettelijke status krijgen. Voor de overheid en verzekeraars heeft dat als voordeel dat het controleerbaar en beheersbaar wordt. Je kunt ook aan de hand van de vastgestelde protocollen tarieven vaststellen en onderhandelen over de inkoop van zorg. Artsen die strikt volgens protocol hebben gewerkt, ook al is dit voor de patiënt desastreus, staan juridisch veel sterker.

spaarvarkenPatiënten voelen zich vaak niet serieus genomen door deze protocollair werkende artsen. Deze artsen communiceren door het filter van het protocol. En patiënten die niet in het protocol passen, worden of passend gemaakt, of ze worden als lastig ervaren.

Sommige artsen beweren zelfs dat ze strikt wetenschappelijk werken. Ze verliezen de menselijke maat uit het oog en vergeten dat het grootste deel binnen de geneeskunde helemaal niet op wetenschap is gebaseerd maar op ervaring. Er is meer onzekerheid dan zekerheid in de geneeskunde. Een arts is geen expert, maar slechts adviseur en uw persoonlijke mening en voorkeur is wel degelijk erg belangrijk in de keuzes die gemaakt worden over uw gezondheid.

Gelukkig stellen steeds meer reguliere artsen het misbruik van de gedachtengoed van William Sackett, de EBM, aan de kaak. De hoogleraar Yvo Smulders relativeert in dit You Tube filmpje de overschatting van wat hij noemt het evidencebeest:

In dit filmpje legt de heer Smulders goed uit dat het medisch handelen grotendeels niet op epidemiologisch bewijs gestoeld is. Slechts 1 op de 120 therapeutische handelingen is evidence based! En hij zegt erbij: “En dat is maar goed ook”. Communicatie met de patiënt is erg belangrijk en niet het blindstaren op het beperkte, en vaak onbetrouwbare, wetenschappelijke bewijs. Je hebt altijd een unieke patiënt voor je en niet een gemiddelde patiënt die met een vaste standaard te behandelen is.

Dus de volgende keer als u iemand iets hoort roepen van: dat is niet evidence based, dat is niet wetenschappelijk, dat is alternatief of zelfs dat is kwakzalverij dan hoop ik dat u dat kunt relativeren!